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执业药师首次注册申请表
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注册地区:青海省(自治区、直辖市)                 日期:     

姓 名

 

性 别

 

民 族

 

 

学 历

 

专 业

 

职 称

 

身份证号码

 

执业资格证书号码

 

考试或认定年份

 

毕业学校

 

执业范围

 

执业类别

 

执业单位名称

 

联系电话

 

执业单位地址

 

邮编

 

执业

单位

考核

意见

 

 

 

负责人                      (公章)

          

 

执业

药师

注册

机构

审查

意见

 

 

负责人                     (公章)

         

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本表一式二份,执业药师注册机构、执业药师本人各一份。

 
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来源:青海省食品药品监督管理局网 责任编辑:谢韫
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