谈医改，卫生部部长陈竺放狠话，“下定决心，再深的水也要蹚”。

　　二○一一年五月十七日，在沪务工的顾五铨为自己的工友支付医疗费。即日起上海将外来从业人员纳入城镇职工基本医疗保险体系。　　裴 鑫摄

　　四月十二日，湖南宁乡县从去年开始启动乡村两级卫生信息一体化建设。图为一名工作人员在药房取药。　　李 尕摄

　　三月二十七日，哈尔滨医科大学附属第一医院为死亡的医务人员王浩举办追悼会。　李 巍摄

　　山东省卫生厅决定6月1日起在全省县级及以下医院全面推广“先看病后付费”模式。图为几位社区居民在医院内办理“新农合”报销。　　朱 峥摄

　　3年前，也是早春4月，一项触及13亿中国人全体切身利益的大事——被称为新医改的“深化医药卫生体制改革”开始启动。3年后，新医改到了验收阶段，但不容歇一口气，改革又传来更强音：300多个县市将开展公立医院改革，取消药品加成。除了传达这一大动作外，4月18日新出台的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》对今年医改做了更多详细部署。

　　全民医保：

　　保障水平到底有多高？

　　2012年初春，青海省回民马俊寿体会了一把新农合带来的好处，气管炎住院两天，费用一共150元，作为低保户的他只交了15元。

　　像马俊寿这样享受基本医保的中国百姓已经超过13亿总人口的95%，实施难度可想而知。因此，在新医改的五项任务中，全民医保是绝对的亮点。同时，这也是政府财政投入的重点：全国财政支持医改的三年总投入12409亿元中，支持城镇居民医保和新农合补助资金达4328亿元，占三分之一以上。

　　在基本覆盖全民的基础上，通过政府补贴的方式，医疗保障水平提高得很明显：2011年，政府对城镇居民医保和新农合的补贴水平从原来的最低120元，提高到人均200元，2012年又将进一步提高到人均240元的水平。到2015年，这一数字还将增长至360元。

　　医保的报销数额在参保者的医药费用中的占比能更直观地体现保障水平：今年医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍将达到70%，到2015年，这个比例将上升到75%。

　　然而并不是所有享有基本医保的人都有马俊寿一样的感受，不少人甚至反映：“有了医保，看病反而更贵了。”症结在于医疗费用的增长。与商场打折类似，原价100元的商品，如果价格提高到500元，即使打三折，顾客付费其实更高但买得却更为心甘情愿。世卫组织对中国的研究也证明了这种心理：有了医保之后，一些基层医疗卫生机构滥用激素、抗生素的现象反而增加了。

　　因此全民医保的保障水平的提升，不能完全依靠财政投入的“开源”，还应“节流”——控制医疗机构的过度医疗服务行为。

　　在目前普遍采用的按项目付费方式下，医疗机构的收入与其提供的服务项目数量直接相关，无法遏制费用上升。医保付费机制的改革渐成医疗服务控费的方向。

　　“医疗保险应该扮演‘团购者’的角色，总额预付能有效减少医院过度医疗。”北京大学政府管理学院教授、医改顾问顾昕接受采访时表示。具体做法是：医保部门评估计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。事实上，探索总额预付等医保付费方式的改革，也被写进了去年6月初颁布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，以及今年3月21日发布的“十二五”医改规划中。

　　而另一个现实是，总额预付制度与取消“以药补医”的进度休戚相关。“由于存在药品加成的诱惑，医院宁可‘超总控’也要获得这部分业务收入。”根据最早开始探索医保付费机制的经验，江苏镇江医保局局长陈新中分析说，即使超出总额预付的部分无法得到医保的支付，在药品加成很高的情况下，医院弥补预付不足之后还能获得更高收益。

　　医改任务环环相扣，全民医保要真正“保基本”，实现医疗保障体系的可持续发展，还需要进行一系列机制、体制改革。

　　取消以药补医：

　　老百姓看病真的便宜了吗？

　　此轮新医改新在哪里？首先体现在字面上。与2000年启动的城镇医疗卫生体制改革不同，新医改是“深化医药卫生体制改革”，“医疗”、“医药”一字之差，可见药物制度改革成为了新医改的重头戏。

　　“以药补医”是当前医疗卫生领域最大的机制性弊病，卫生部部长陈竺曾多次强调。这一机制运行了几十年，造成药品滥用，医药费用不合理上涨。

　　如果全民医保是全覆盖，那么取消“以药补医”的路径是从强基层开始。采取的办法是建立基本药物制度，实现药物零差率销售。2011年7月底，基本药物零差率销售在政府办的基层医疗卫生机构全面覆盖，基本药物价格比改革前平均下降30%左右。

　　在药物零差率的政策下，湖南怀化市麻阳苗族自治县，作为国家级贫困县已经实现了看病不再贵。专业医生随时检查全县医疗机构开出的医嘱和处方，以杜绝过度医疗行为。农民花100块钱就能在乡里住院，花300块钱就可以在县里做手术，有这一机制保障，农民的参保热情越发高涨。

　　取消“以药补医”，今年仍有大动作：将选择300个县级公立医院试点综合改革，取消药品加成。不光在基层，今年1月前后，全国17个公立医院改革试点城市也开始陆续取消药品加成。

　　然而，在一些医改研究人员看来，取消药品加成虽有一定积极作用，但如果没有合理的补偿，“以药养医”的动力仍然存在，弊端无法彻底解决。改革的纠结之处正在于此。

　　“取消加成，看似医生不再有动力开高价药，其实药品批发商或医药代表仍然会通过药品回扣等方式返还给医院，这条隐蔽的利益输送链条与是否取消药品加成并无关联。”一位不愿透露姓名的公立医院院长说。事实上，一些“零加成”的地区确实面临着回扣卷土重来的现象。

　　专家认为，解决以药补医不是只有取消药物加成一种方式。“应该允许公立医院通过市场手段与供应商进行正常的购销买卖。”北大光华管理学院经济学教授刘国恩建议。一个有意思的现象给了他这样的启发，“我们的实证研究发现，私立医院的药占比显著低于公立医院的药占比。”他向记者具体解释说，私立医院采购药品主要是市场途径，可直接与供应商谈判。以双方都满意的价格条件成交后，不可能再留下太大的剩余空间作为流通中的灰色收入部分，回扣也就失去了经济基础。

　　而此次全国两会期间，全国工商联也提出了类似提案：建议政府允许医疗机构在国家规定的最高零售价以内自主采购药品。

　　至此，改革已经触动了医务人员、药品企业和中介群体的利益，未来将更富挑战性。如何补偿医院收入，成为改革能否继续推动的关键。

      　公立医院改革：

　　医生的价值如何体现？

　　“公立医院改革最后的核心是人，因为医院和其他机构最大的不同就是：它不是有楼、有设备就能解决问题的，核心是医生。”北京大学教授李玲表示。

　　取消以药补医之后，要保证医生的收入和积极性，补偿渠道只剩两个：财政补助和服务收费。

　　“十二五”医改规划指出，增加的政府投入由中央财政给予一定补助，地方财政要按实际情况调整支出结构，切实加大投入。然而中央财政毕竟有限，并且地方财政差距较大，全国推广难度很大。

　　服务收费方面，规划中也提到：“提高诊疗费、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。”目前，各地的做法有所不同，北京市的改革思路是调整医疗服务价格，深圳市则提出增设药事服务费。

　　“这边取消药品加成，那边提高医疗服务价格，老百姓更会指责你。”有医务人员提出质疑。

　　中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏则认为，尽管这样做有并未降低老百姓看病费用之嫌，但有助于减少过度用药现象以及缩小回扣的范围和幅度，对净化医生行为、鼓励医生提高服务质量有好处，“这一切最终还是要造福于患者的。”

　　而在刘国恩看来，更为根本有效提高医务人员工资待遇的方法是：“在有了相当部分的社会办医主体后，医务人员的工资待遇自然通过市场机制形成，达到反映全行业特征的合理水平。”

　　而“十二五”医改规划已经明确支持社会资本办医：2015年，非公立医疗机构床位数和服务量将从目前不到总量的10%上升到20%左右。“鼓励创办民营医院还能缓解解决医疗资源供需矛盾，受益的更是百姓。”刘国恩说。

　　医改已入深水区，将来的每一个动作都是对既有利益的重新安排，都更为“伤筋动骨”。卫生部部长陈竺日前已表态“再深的水也要蹚”。在“十二五”医改规划更为明确的“顶层设计”下，加之地方及城市试点探索，上下联动，新医改的深水航线必将明朗。 赵展慧 吴 珂 王斯琪