王世玲

　　新医改实施一年后，一份中国社科院调研报告显示，基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二三级医院的商业贿赂行为，蔓延到基层医疗机构(乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心)。

　　今年1-3月在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的实地调研显示，基本药物政府招标价格中，包含了60%的给医院或医生个人的返点和回扣空间。

　　调研报告负责人、中国社科院经济所研究员朱恒鹏表示，正因为此原因，“在各省份今年实施的基本药物省级集中招标采购中，相当部分基本药物中标价格明显高于此前卫生院的实际采购价格”。

　　这种包含返点在内的基本药物“卫生院采购价(即政府招标价)”，即便实施零差价销售，其“零差”的意义已名存实亡。

　　“零差率”中包含了60%回扣？

　　“二三级医院采购药品时普遍存在返点(暗折)和回扣现象，而且返点和回扣加在一起往往占到药品零售价的40-60%，所以二三级医院的名义采购价(往往也是政府招标价)明显高于药企实际得到的采购价。”朱恒鹏表示。

　　返点指供应商按照名义批发价的一定百分点数向医院返还现金，实际上就是俗语中的折扣，又称暗折。

　　返点为什么畅行？原因也早已明晰，即15%药品加成率、以药养医机制，导致医院偏好高价药，“返点”纳入采购价中，即得到大量利润。而医院处于药品零差环节的垄断地位，因此，药企报价也有了相应“默契”——报给招标单位的价格虚高。

　　“推行基本药物制度以前，卫生院采购药品很少有返点和回扣现象，也基本没有药价虚高问题。”朱恒鹏分析，因为，在推行基本药物制度之前，15%加价率管制政策并不约束卫生院，他们可以自主确定零售价格，只要不超过国家最高零售价即可。这样，采购价越低，利润也就越多。同时，由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争，其零售价格也不能高出竞争对手太多。

　　事实上，推行基本药物制度以前，同一个药品，二三级医院的采购价(政府招标价)显著高于卫生院的采购价，这是业内公开的秘密。

　　“不过，由于二三级医院和卫生院实行的是不同的药品购销和定价制度，两者井水不犯河水，互不相干。”朱表示，但基本药物制度推行后，上述二三级医院药品采购价即政府招标价的弊端蔓延至基层。

　　按基本药物政策要求，基层医疗机构也纳入政府集中招标采购制度内，要求卫生院和二三级医院按照统一的政府招标价采购药品。

　　在这一制度下，药企不会按照此前卫生院的采购价参与竞标。如果药企以此前卫生院的实际采购价中标，则意味着在全国所有省份中标价都要大致维持于这一水平。这些药品就很难再进入二、三级医院，因为低价格下药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣。

　　当卫生院被纳入政府集中招标采购体制并被要求零加价卖药后，卫生院完全有能力通过返点和回扣的方式私下谋利。这一模式不过是此前公立医院药品购销模式和政府集中招标采购模式的简单复制，“药企轻车熟路，卫生院也早已耳濡目染，双方完全是心有灵犀、一拍即合。” 朱恒鹏称。

　　调研报告称，某发达省份2009年药品批发公司销售给卫生院的某医药公司生产的160万单位的青霉素钠采购价是0.34元，加上0.01元的配送费，卫生院实际支付的采购价是0.35元，然后按照0.72元价格零售，卫生院加价率105%，毛利率51%。

　　而2010年此药品在该省的中标价是0.75元。“制药企业以高出原来批发价一倍多的价格中标，并不奢望能够得到这高出的0.4元，而是一方面维持和二三级医院形成的价格默契，另一方面留出给予卫生院返点和回扣的空间。”按照0.75元的招标价实施所谓的“零差价”零售，患者购药支出不但没有降低，反而提高了0.03元。

　　上述案例并非个案，调研中已发现有部分卫生院开始和药企协商返点和回扣问题。

　　调研报告总结称，零差价制度并不能改变卫生院卖药赚钱的局面，只是将原来的公开合法盈利转变为暗箱操作。

　　新一轮药品降价“炸开”？

　　天价芦笋片事件再次曝光医药痼疾，其利润率高达1300%。

　　“新一轮的药品全面降价肯定会‘炸开’。” 5月28日晚上，一场有200多药企人士参加的讨论会上，中国医药(14.81,-0.13,-0.87%)企业管理协会副会长王波大声说出了预判，“因为板子已经打到了定价部门即国家发改委身上，发改委有可能要把药价打下去，给公众一个交代。”

　　“一月之内见分晓。”王波给出了时间表。

　　成都恩威集团总裁薛永江不甘心药企再次背负药价高的祸首罪名，“全国4000多家医药工业企业，在2008年总共才赚了385亿，这是暴利吗？”

　　“招标只是恶化局面，不是根源，没有招标药价还是虚高。”朱恒鹏表示，板子也不能单独打在这个领域。

　　芦笋片事件后，国家发改委、卫生部分别在5月25日和5月30日公布了其“治理高医药费”的措施。“全面摸底排查药品成本”和“完善招标采购、打击商业贿赂”成为其分别的主题词，其他措施都是新医改方案中已有内容。

　　新医改已实施了一年，而目前两部门措施又都没有脱离方案。如何能解开药价虚高难题？

　　业内人士分析，“药”的问题还需要回到"医"上，"医、药、医保"共同改革。即医药分开、明晰医院正向补偿机制(以医养医)；管办分开、打破公立医院行政垄断，医疗市场引入竞争；改革医保支付手段、通过医保控制药费增长和医疗过度行为。

　　“希望公立医院(城市二三级医院)的改革不是三年以后，而是现在。” 王波称。